Formulier Lidmaatschap Club van 100

Wij voelen ons
gedragen

Wij voelen ons
gedragen

Formulier Lidmaatschap Club van 100

Ik lever graag mijn bijdrage aan het behoud van het Hospice in Nijkerk e.o. Daarom word ik lid van de Club van 100 van de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk e.o.

U kunt rekenen op mijn bijdrage van, per:

Hoeveel

Interval

jaar kwartaal maand

(minimaal € 100 per jaar)

Ik verbind me voor een periode van vijf jaar, calamiteiten daargelaten. Voor de betaling regel ik graag het volgende:

regel

Ik machtig de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk e.o. tot wederopzegging van ondergetekende dit bedrag af te schrijven van mijn bankrekening. Ik regel zelf een periodieke betaling door het bedrag te storten op bankrekening NL78 RABO 0337 8183 20 t.n.v. Stichting Vrienden Hospice Nijkerk e.o.

N.B. Ik heb het recht om na vijf jaar de machtiging in te trekken.

Bedrijf

De heer/mevrouw

Straat

Postcode

Plaats

Telefoon

emailadres

IBAN

Datum