Formulier Lidmaatschap Club van 100

Ik lever graag mijn bijdrage aan het behoud van het Hospice in Nijkerk e.o.
Daarom word ik lid van de Club van 100 van de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk e.o.

U kunt rekenen op mijn bijdrage van
per / / (minimaal € 100 per jaar).
Dit doe ik voor een periode van minimaal vijf jaar, calamiteiten daargelaten.

Voor de betaling regel ik graag het volgende:

N.B. Ik heb het recht om na vijf jaar de machtiging in te trekken.

Bedrijf/organisatie/instelling  
De heer/mevrouw
Straat
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mailadres
IBAN/bankrekening
Datum

/ ontvangen.