Formulier Donateur

Ik lever graag mijn bijdrage aan het behoud van het Hospice in Nijkerk e.o.
Daarom word ik donateur van de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk e.o.

U kunt rekenen op mijn bijdrage van
per / /

Voor de betaling regel ik graag het volgende:

N.B. Ik heb het recht van stornering en het intrekken van de machtiging.

Bedrijf/organisatie/instelling  
De heer/mevrouw
Straat
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mailadres
IBAN/bankrekening
Datum

/ ontvangen.