Donateurformulier

Ik lever graag mijn bijdrage aan het behoud van het Hospice in Nijkerk.

en word lid van de club van 100 van de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk en Omstreken. U kunt tot wederopzegging rekenen op mijn bijdrage van € per jaar (minimaal € 100)

en word donateur van de Stichting Vrienden van Hospice Nijkerk en Omstreken. U kunt rekenen op mijn bijdrage van € per
/ / of

Voor de betaling regel ik graag het volgende:

**) Mocht u het niet eens zijn met de door de Stichting verrichte afschrijving, dan heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het afgeschreven bedrag terug te boeken. Daarnaast heeft u altijd het recht om de machtiging in te trekken.

Bedrijf/organisatie/instelling  
De heer/mevrouw
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mailadres
IBAN/bank(giro)rekening
Datum

/ ontvangen.